Aanmelden bij onze praktijk

Wil jij je aanmelden bij onze praktijk? Je bent van harte welkom! Op deze pagina vind je alle informatie die je nodig hebt voor de aanmelding.

Hoe meld ik me aan?

1. Telefonisch

Om jezelf aan te melden bij onze praktijk kun je ons telefonisch bereiken op 0118-629996. Wij zijn op werkdagen doorgaans bereikbaar van 08:00 tot 12:30 en van 13:00 tot 17:00.

2. Per e-mail

Stuur een e-mail naar info@fysiconadorst.nl. Als je de volgende gegevens direct doorgeeft kunnen we je zo snel mogelijk helpen:

  • Vraag of klacht
  • Geboortedatum
  • Postcode en huisnummer
  • Telefoonnummer
  • Huisarts

3. WhatsApp

Wij zijn ook per WhatsApp bereikbaar. Je kunt ons een bericht sturen naar 0118-629996.
Let op; onze WhatsApp kan alleen gebruikt worden voor het versturen en ontvangen van berichten, je kunt ons niet via WhatsApp bellen!

4. Aanmeldformulier

Je kunt ook onderstaand aanmeldformulier invullen. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met je op om een afspraak in te plannen.

Aanmeldformulier

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord