Inschrijven – FysiCo Nadorst – Middelburg
Dillenburglaan 2 4332 XX Middelburg Tel:0118-629996

Welkom bij FysiCo Nadorst!

Op deze website vindt u informatie over onze praktijk en over de verschillende therapievormen die wij toepassen. Daarnaast willen wij u met deze website wijzen op diverse andere sites met interessante informatie gerelateerd aan ons vak. Wilt u met één van ons een afspraak maken? Door het inschrijfformulier in te vullen kunt u zich aanmelden voor behandeling in onze praktijk. Uiteraard kunt u hiervoor ook naar de praktijk bellen, of een e-mail sturen. Mocht u vragen of opmerkingen hebben, laat het ons dan weten! Wij zijn elke dag van 08:00 tot 17:00 telefonisch bereikbaar.

Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Hierna nemen wij contact met u op voor het inplannen van de eerste afspraak. U kunt uiteraard ook telefonisch (0118-629996) of via de e-mail (info@fysiconadorst.nl) direct een afspraak maken, in dit geval hoeft u het formulier niet vooraf in te vullen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord